이 름 :
생년월일 : 년 월  일 양력 음력
이메일 :
휴대전화 : - -
자택전화번호 : - -
직장전화번호 : - -
자택주소 : -
나머지주소
직장주소 : -
나머지주소
매월후원약정액 : 3,000원   5,000원   10,000원   20,000원   30,000원
50,000원   기타 ( 원)
후원약정기간 : 본인이 해지 요청시까지
1년   2년   3년   4년   5년   기타 ( 년)
출금금융기관 :
출금계좌번호 :
출금일자 : 매월 7일   17일   27일   ※ 미결제시 출금일 이후 재청구함
예금주이름 :
예금주주민등록번호 : -  ※ 후원자와 예금주가 다를 경우에만 기입
추천인이름 :
추천인연락처 : - -
본인은 대전은혜의집의 후원자가 되고자 CMS출금이체 약관 및
금융거래정보 제공에 동의하며, 위와 같이 후원금 자동이체를 신청합니다.
2025 년 01 월 21 일
신청인 : (인)